Fragebogen zur Haartransplantation

Die GÉVÉ Klinik bietet Ihnen die Möglichkeit einer E-Mail-Beratung bezüglich einer Haartransplantation an. Wenn Sie interessiert sind, senden Sie bitte diesen ausgefüllten Fragebogen zur Beurteilung an unsere Haartransplantationsexperten. Bitte machen Sie vor dem Ausfüllen des Formulars Fotos Ihres Kopfes. Die Fotos sollten von oben, hinten und von beiden Seiten gemacht werden – mit nassem und trockenem Haar – und eindeutig Sie identifizieren.

Bitte füllen Sie den Fragebogen aus:

Name und Nachname ^*

E-mail ^*

Telefonnummer^*

Stadt oder Region ^*

Alter ^*

Geschlecht ^*

MannFrau

Ich habe Interesse an einer Beratung/Behandlung in ^*

KošiceBratislava

ANAMNÉZA

Leiden Sie an einer Krankheit oder haben Sie gesundheitliche Probleme, von denen wir wissen sollten?

Haben Sie irgendwelche Allergien?

Nehmen Sie Medikamente? Geben Sie die Menge an?

Wie lange haben Sie Haarausfall?

Haben Sie schon einmal eine Haartransplantation durchgeführt? Wenn ja – welche Methode, Jahr der Durchführung, implantierte Region?

Verwenden Sie irgendwelche Mittel gegen Haarausfall (Propecia, Minoxidil, Neocapil und andere)? Wenn ja, geben Sie an, welche und wie lange Sie sie anwenden?

Haben Sie schon einmal eine trichologische Untersuchung durchgeführt? Wenn ja, geben Sie an, wo und wann?

Was ist die Farbe Ihrer Haare?

Wie ist die Struktur Ihrer Haare?

Welche Nummer aus der Nordwood- oder Ludwig-Klassifikation (siehe Bild) beschreibt Ihre Haare am besten?

Haarausfall in der Familie? Wenn ja, beschreiben Sie es bitte kurz.

Gewünschtes Datum der möglichen Haartransplantation?

Bitte fügen Sie Fotos aus verschiedenen Blickwinkeln bei.
Die Fotos sollten von oben, von hinten und von jeder Seite aufgenommen werden, sowohl mit nassen als auch mit trockenen Haaren, und natürlich mit Ihrer Identifikation.

Foto (Maximale Gesamtgröße aller Fotos: 20 MB)

Ich stimme der Verarbeitung und Speicherung personenbezogener Daten zu ^*

Hiermit erteile ich gemäß § 13 Abs. 1 Buchstabe a) des Gesetzes Nr. 18/2018 Slg. über den Schutz personenbezogener Daten in der jeweils geltenden Fassung meine Zustimmung zur Verarbeitung und Speicherung meiner personenbezogenen Daten durch die Gesellschaft CHABAD s.r.o., Mojmírova 8, Košice 040 01, ID: 36214914, zum Zwecke der Information über Neuigkeiten der Gesellschaft CHABAD s.r.o. in Form eines NEWSLETTERS. Ich erteile die Zustimmung zur Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten im Umfang der E-Mail-Adresse.

Mit der Erteilung dieser Zustimmung erkläre ich, dass ich mindestens 16 Jahre alt bin.

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